PMPM — Custo por Beneficiário Mês

O PMPM (Per Member Per Month) mede o custo assistencial médio por beneficiário por mês. É a métrica fundamental para precificação de planos de saúde, cálculo de reajustes e avaliação da eficiência de programas de saúde populacional.

O PMPM permite comparar o custo real de uso dos beneficiários com a mensalidade cobrada, identificar grupos de alto custo e orientar programas de gestão de saúde. Diferentemente da sinistralidade (que é um índice relativo), o PMPM é um valor absoluto em reais — mais intuitivo para operações e atuária.

O PMPM varia significativamente por faixa etária (beneficiários acima de 59 anos custam em média 5–10× mais que beneficiários de 18–29 anos), perfil de plano (hospitalar, ambulatorial, odontológico) e região geográfica.

Fontes de dados: Sistema de gestão de operadoras, TISS, folha de beneficiários. ANS disponibiliza PMPM médio por região e tipo de plano via CADOP.

Uma autogestão empresarial com 5.000 beneficiários registrou no trimestre: Jan=4.900, Fev=5.050, Mar=5.100 beneficiários ativos. Total de beneficiários-mês = 15.050. Despesas assistenciais totais no trimestre: R$ 9.030.000.

PMPM = R$ 9.030.000 / 15.050 = R$ 600,00 por beneficiário/mês.

Com mensalidade média de R$ 650, a margem de contribuição assistencial é de R$ 50/beneficiário/mês (7,7%) — apertada, mas positiva. PMPM de colaboradores acima de 50 anos = R$ 1.100, subsidiado pelo PMPM de R$ 280 dos colaboradores jovens.

• ⚠Usar número de beneficiários de um único mês em vez da soma mensal — subestima em carteiras que cresceram ao longo do período.
• ⚠Não separar PMPM por tipo de cobertura (hospitalar, ambulatorial, odontológico) — a decomposição é essencial para precificação.
• ⚠Ignorar o mix etário da carteira ao comparar PMPMs — diferença de envelhecimento entre carteiras invalida comparações brutas.
• ⚠Não incluir IBNR (sinistros incorridos não reportados) nas despesas — subestima o PMPM real do período.

A ANS publica a variação do PMPM por segmento no Caderno de Informações da Saúde Suplementar, base para o cálculo do Índice de Reajuste Máximo Anual (IRMA) dos planos individuais. Autogestões, que atendem principalmente grandes empresas, utilizam o PMPM para negociar contribuição patronal e calcular a reserva técnica necessária. Com o envelhecimento da população brasileira, o PMPM médio do setor cresce acima da inflação médica (VCMH).